2型糖尿病7年,二甲双胍联合基础胰岛素治

北京最大湿疹医院 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/210412/8839620.html

基层糖尿病管理典型案例篇

胰岛素治疗案例

2型糖尿病7年,

二甲双胍联合基础胰岛素治疗1年,

伴有并发症

山东省淄博市沂源县南麻

社区卫生服务中心/郝增兰

郝增兰女,年12月出生,副主任医师。现在山东省淄博市沂源县南麻社区卫生服务中心工作,从事社区公共卫生10余年,主要承担老年人和高血压、糖尿病患者健康管理。

主观资料

患者性别:女;初诊日期:-1-11;患者年龄:57岁;病例类型:甘精胰岛素联合口服降糖药治疗不达标患者。

主诉2型糖尿病7年,口服二甲双胍联合基础胰岛素治疗1年。

主要症状描述7年前确诊为2型糖尿病,一直未规律服用降糖药,空腹血糖控制在10.0mmol/L左右,餐后2小时控制在14.0mmol/L左右。1年前患者胸闷、乏力,诊断为冠心病。开始降糖治疗,空腹血糖控制在9.0mmol/L左右。餐后2小时血糖控制在11mmol/L左右。患者平时经常感觉精神不振、头晕、乏力。无眩晕,无恶心呕吐。

诊治经过及结果,尤其是目前饮食、运动和用药情况,以及血糖控制近一年来每日规律口服二甲双胍片mg,bid,po,甘精胰岛素每晚24U。空腹血糖控制在9.8mmol/L左右,餐后两小时控制在12.4mmol/L。饮食以淀粉类食物为主,爱吃甜食。晚饭后散步1小时。

相关病史,特别是心血管、肾脏、肝脏等重要脏器病变1年前患冠心病,住院治疗后好转,出院后口服阿司匹林肠溶片、心可舒片,病情稳定。高脂血症、脂肪肝。

家族史无家族史。

生活方式、心理及社会因素生活规律,睡眠质量可。情绪低落,容易紧张。

客观检查

体格检查结果身高cm,体重65kg,腰围78cm,体质指数25.39kg/m2,超重。双下肢无水肿,双侧足背动脉搏动减弱、对称。双下肢皮肤温度稍低。双足部感觉未见明显异常。

血糖检测初诊空腹血糖值9.8mmol/L,初诊餐后血糖值12.4mmol/L,初诊HbA1c值10.7%。

其他实验室相关检查结果谷丙转氨酶21U/L、谷草转氨酶23.2U/L、总胆红素16.4μmol/L。肌酐75.3μmol/L,尿素6.8mmol/L。总胆固醇7.34mmol/L,甘油三酯3.55mmol/L。心电图:ST-T改变。腹部B超:脂肪肝。

其他心理测验等相关评估情绪低落,易焦虑、紧张。

评价

主要诊断2型糖尿病、冠心病、高脂血症、脂肪肝。

存在的危险因素及健康问题饮食结构不合理、超重、心血管并发症、情绪低落,易焦虑、紧张。

并发症或其他临床情况糖尿病心血管病变、糖尿病周围血管病变。

患者的依从性一般。

家庭可利用的资源家中可自测血压、血糖。

处置计划

进一步诊查计划做胰岛素释放实验,了解胰β细胞的储备功能,也有助于指导治疗。眼底检查、心脏彩超、尿蛋白定量、神经系统检查,了解并发症的进展情况。

药物治疗及相关问题二甲双胍缓释片0mg,bid,po、门冬50胰岛素10U,bid,ih,瑞舒伐他汀10mg,qn,po,阿司匹林肠溶片mg,qd,po,冠心病中成药4片,tidpo调整饮食结构,禁甜食。

非药物治疗——行为干预计划,饮食、运动等健康教育指导、注意事项等

1.健康教育:教育糖尿病患者懂得糖尿病的基本知识,树立战胜疾病的信心,如何控制糖尿病,控制好糖尿病对健康的益处。根据每个糖尿病患者的病情特点制定恰当的治疗方案。

2.运动治疗:增加体力活动可改善机体对胰岛素的敏感性,降低体重,减少身体脂肪量,增强体力,提高工作能力和生活质量。运动的强度和时间长短应根据患者的总体健康状况来定,找到适合患者的运动量和病人感兴趣的项目。运动形式可多样,可采取时间稍长的有氧运动,如散步,快步走、打太极拳、跑步、游泳等。

3.饮食治疗:饮食治疗是各种类型糖尿病治疗的基础,一部分轻型糖尿病患者单用饮食治疗就可控制病情。

(1)总热量:总热量的需要量要根据患者的年龄、性别、身高、体重、体力活动量、病情等综合因素来确定。首先要算出每个人的标准体重,可参照下述公式:标准体重(kg)=身高(cm)-或标准体重(kg)=[身高(cm)-]×0.9;女性的标准体重应再减去2kg。也可根据年龄、性别、身高查表获得。算出标准体重后再依据每个人日常体力活动情况来估算出每千克标准体重热量需要量。

根据标准体重计算出每日所需要热卡量后,还要根据患者的其他情况作相应调整。儿童、青春期、哺乳期、营养不良、消瘦以及有慢性消耗性疾病应酌情增加总热量。肥胖者要严格限制总热量和脂肪含量,给予低热量饮食,每天总热量不超过1千卡,一般以每月降低0.5~1.0kg为宜,待接近标准体重时,再按前述方法计算每天总热量。另外,年龄大者较年龄小者需要热量少,成年女子比男子所需热量要少一些。

(2)碳水化合物:碳水化合物每克产热4千卡,是热量的主要来源,现认为碳水化合物应占饮食总热量的55%~65%,根据我国人民生活习惯,可进主食(米或面)~g,可作如下初步估计,休息者每天主食~g,轻度体力劳动者~g,中度体力劳动者~g,重体力劳动者g以上。

(3)蛋白质:蛋白质每克产热量4千卡。占总热量的12%~15%。蛋白质的需要量在成人每千克体重约1g。在儿童,孕妇,哺乳期妇女,营养不良,消瘦,有消耗性疾病者宜增加至每千克体重1.5~2.0g。糖尿病肾病者应减少蛋白质摄入量,每千克体重0.8g,若已有肾功能不全,应摄入高质量蛋白质,摄入量应进一步减至每千克体重0.6g。

(4)脂肪:脂肪的能量较高,每克产热量9千卡。约占总热量25%,一般不超过30%,每日每千克体重0.8~1g。动物脂肪主要含饱和脂肪酸,植物油中含不饱和脂肪酸多。糖尿病患者易患动脉粥样硬化,应以植物油为主,更有利于控制血总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇水平。

根据该患者的身高体重情况及每日工作量,每日需要摄入的营养物质具体如下:在轻工作或休息情况下,一个人每日每公斤体重的需热量40千卡。若有糖尿病或肥胖病,则应下降为每日每公斤体重30千卡,即65×30=千卡。

蛋白质提供的应占12%~15%,即~千卡。每克蛋白质在体内代谢产生热量4千卡,那么摄入蛋白质应为59~73克/天。

脂肪提供的应占25%~30%,即~千卡。每克脂肪在体内代谢可产热量9千卡,则每日约需摄入脂肪54~65克/天。

碳水化合物提供的热量应占55%~65%,即~千卡,每克碳水化合物在体内产热4千卡,也就是说每日摄入碳水化合物应为~克/天。此外,还应结合本人的活动量及体重增减情况,灵活调整,以保持体内平衡。

疗效评估,关键性指标如血糖、血压、血脂、体重是否达标空腹血糖6.4mmol/L,餐后2小时血糖7.7mmol/L。血压/81mmHg,总胆固醇4.16mmol/L,甘油三酯1.27mmol/L,体重60kg

随诊要求了解患者病情,评估治疗情况;调整非药物治疗方案;了解患者就诊和药物使用情况,评价药物治疗的效果;督促患者定期检查血压、血糖、血脂及相关指标。帮助患者建立良好的饮食、生活习惯。改善患者消极情绪,提高患者治疗糖尿病的依从性和积极性。有计划地将患者体重降至达标范围,合理饮食,合理运动,保持空腹及餐后血糖稳定。

案例管理体会

该患者女,57岁,病程长,1种口服降糖药联合基础胰岛素治疗一年,餐后血糖控制不佳,伴有并发症,需尽快调整治疗方案,降低高血糖,减少并发症的进展。

门冬50作为胰岛素的初始治疗方案可以有效降低空腹及餐后血糖(尤其餐后血糖),促使血糖达标,低血糖发生率少,使用简单方便。生活方式干预及高血糖、血脂紊乱治疗等综合管理可预防或延缓糖尿病并发症的发生发展。

基础胰岛素是口服降糖药治疗血糖不达标后常用治疗方案,但是,随着病程的进展,即使经过剂量充分优化后,仍不能使血糖持续达标。如空腹血糖已达标或接近达标,但糖化血红蛋白未达标,或餐后血糖仍未达标,继续增加基础胰岛素的剂量,可能会增加低血糖和体重增加的风险。这一部分患者常见的临床特点为,餐后血糖水平较高或者血糖波动较大,此时往往需要转换胰岛素方案,以获得更好地血糖控制。对于这部分患者可能需要同时补充餐时和基础胰岛素方可使血糖达标。

《中国2型糖尿病防治指南(年版)》、年美国糖尿病学会(AmericanDiabetesAssociatio,ADA)临床诊疗标准中都明确推荐基础胰岛素联合口服降糖药治疗血糖不达标时,建议转换为其他方案,可转为预混胰岛素每日2次治疗。年《门冬胰岛素50临床应用专家意见》也指出,当经基础胰岛素治疗3个月后,空腹血糖已达标,但餐后血糖和HbA1c仍显著升高者,可转换为预混胰岛素类似物门冬胰岛素50每日2次治疗,以使餐后血糖尽快达标。

指南或共识建议中,基础胰岛素治疗失败后无论是转为预混胰岛素还是基础-餐时胰岛素方案,均是出于增加餐后血糖控制的考虑。空腹血糖和餐后血糖均影响HbA1c达标。不同水平HbA1c所受到的空腹和餐后血糖的影响并不完全相同。Monnier等研究发现,当HbA1c9%时,空腹血糖对HbA1c贡献大于餐后血糖;当HbA1c9%时,空腹血糖对HbA1c贡献小于餐后血糖,但无论HbA1c水平如何,空腹血糖和餐后血糖均对总体血糖有影响。研究进一步证实,随着糖化血红蛋白的升高,餐后血糖比空腹血糖升高地更快。因此,在2型糖尿病的较早期即需要同时补充餐时和基础胰岛素。只控制空腹血糖往往无法使血糖持续达标。

尤其我国糖尿病患者餐后高血糖的比例较高,主要原因是中国人群早时相胰岛素分泌缺失更加显著。中国2型糖尿病的人群特点:β细胞功异常以早相分泌缺失为主,第1时相分泌功能代偿不足是高遗传风险患者发生糖尿病的主要原因,而第1时相胰岛素分泌缺失及代偿不足会导致餐后血糖升高。

导师点评

郝增兰医师诊治的此例患者,年龄相对较轻,原治疗方案血糖控制不稳定,存在HbA1c高于9%的情况,出现动脉硬化表现,及时调整血糖控制方案用较灵活的门冬胰岛素50代替原治疗方案,加强血糖检测,使空腹,餐后,HbA1c达标,结合调脂治疗,饮食运动指导。患者控制满意,下一步注意血糖监测,防治低血糖发生。

郝增兰医师通过糖尿病专项培训活动,理清了糖尿病患者的治疗流程,熟悉诊疗方案,更加重视空腹和餐后血糖达标,更加重视HbA1c达标,开启了糖尿病治疗综合干预,个体化治疗的新思路。治疗过程中更加重视糖尿病健康教育,血糖检测,并发症防治,使辖区服务的糖尿病患者受益颇多。

导师:

井庆平主任医师

山东医院内分泌科

·欢迎扫码

转载请注明:http://www.tdhhv.com/gxtby/712248.html


  • 上一篇文章:
  • 下一篇文章: 没有了
  • 网站简介 | 发布优势 | 服务条款 | 隐私保护 | 广告合作 | 网站地图 | 版权申明 |